La Sedación Paliativa

CASO CLÍNICO:

Paciente masculino de 55 años con diagnóstico de cáncer de estómago avanzado locorregional con metástasis a hígado, ya irresecable, que recibió 4 sesiones de quimioterapia pero que el paciente desistió en continuar al presentar mareo marcado, fatiga extrema y dolor generalizado poliarticular y polimiálgico predominante nociceptivo somático constante. Desde hace 12 días presenta dolor abdominal superior intermitente, entre moderado y la mayor parte del tiempo severo, asociado a sensación de jalón/tirón en epigastrio, sin dar deposición, sin flatos, y presentando intolerancia total a la vía oral, vomitando todo lo que come, incluso la saliva. Es llevado al servicio de urgencias en donde se evidencia paciente francamente caquéctico y pálido. Le realizan endoscopia de vías digestivas superiores evidenciando pérdida completa de la luz a nivel del píloro y fondo gástrico por gran masa relacionada con diagnóstico conocido. El paciente es claro en indicar que no desea someterse a ningún otro procedimiento y mucho menos a uno de tipo quirúrgico, ahora su principal molestia es el dolor no controlado que no mejoró con la morfina, ni la oxicodona, ni la hidromorfona, esta última ya en infusión continua; Además de la sensación de hambre y las constantes náuseas y eventos de vómito que no han mejorado con el esquema de esteroides, el uso de n-butil bromuro de hioscina, ondansetron y alizaprida que le habían ordenado desde su manejo médico en el domicilio. La familia del paciente, compuesta por la esposa y una hija de 17 años, están desesperadas y son insistentes con el equipo de salud tratante de urgencias en que no desean verlo sufrir más de esa forma, temen que se devuelva el paciente al domicilio y preguntan si es factible que se le realice la eutanasia.

AUTOR:

Carlos Alberto Gallo Orjuela. Médico General Universidad Nacional de Colombia, Médico Especialista en Dolor y Cuidado Paliativo Universidad Pontificia Bolivariana, Maestría en Bioética Universidad CES, Programador Neurolingüísta Practicioner / Máster / Coach Libremente SAS.

INTRODUCCIÓN

De todos los temas en medicina, la sedación paliativa es uno de los más complejos para analizar y comprender, no solo por las implicaciones propias que tiene como técnica, sino también por su dimensión bioética y el alcance en su interpretación, en lo que significa llevarla a cabo, tanto para el personal de salud como para la población, pacientes y familias, en general (1).

Es una percepción sentida, que las personas que están diagnosticadas con enfermedades crónicas terminales pasan por un sufrimiento físico y emocional intenso. Patologías como el cáncer avanzado, la insuficiencia cardiaca congestiva, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad renal requirente de terapia de reemplazo con diálisis y las enfermedades neurodegenerativas (esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Alzheimer, entre otras) son reconocidas por generar síntomas que terminan siendo de difícil control, incluso llegando a la refractariedad, y que hacen que el vivir con calidad para estos pacientes y sus familias, sea prácticamente imposible (2).

DEFINICIÓN DE SEDACIÓN PALIATIVA

La sedación paliativa se define como una técnica que busca disminuir deliberadamente el nivel de conciencia en un paciente mediante el suministro de uno o más medicamentos que permitan brindar alivio a uno o más síntomas refractarios con el fin de aminorar el sufrimiento percibido por estos (3).

Una de las dificultades de la sedación paliativa en el campo bioético, corresponde a la manera en que se podrían entender dos de los componentes principales de su definición y qué, de alguna manera, explican la sedación paliativa. Lo primero es aclarar a qué nos referimos cuando hablamos de síntoma refractario y a qué nos referimos cuando hablamos de sufrimiento. A continuación, trataremos ambos conceptos.

SÍNTOMA REFRACTARIO

Se refiere a todo síntoma que no ha podido ser controlado de forma adecuada habiendo utilizado los tratamientos disponibles para ello, siendo llevados a cabo por médicos con conocimiento experto y habiéndolo intentado por un tiempo razonable (3,4).

Esta definición es bastante amplia y al aplicarla a una situación concreta podría cambiar la percepción de refractariedad; por ejemplo: la disponibilidad de un medicamento o dispositivo en particular, o que tanta y variada es la experiencia del médico tratante en el manejo de síntomas. La cuestión del tiempo también sería algo debatible y que, en definitiva, hace que la determinación de un síntoma como refractario sea el resultado del análisis concreto y exhaustivo en cada caso (5).

SUFRIMIENTO

El sufrimiento es un estado de aflicción grave asociado con hechos que amenazan la integridad de la persona. Es un estado cognitivo, afectivo, complejo y negativo en donde se encuentra impotencia para hacer frente a la amenaza por el agotamiento o ausencia de recursos personales y sociales para afrontarla, un balance negativo entre capacidad de afrontamiento y situación amenazante (6). Es por tanto que el sufrimiento, al involucrar los aspectos esenciales de la persona humana, tiene tres dimensiones de comprensión: la física, la emocional y la espiritual. El sufrimiento es una experiencia multidimensional, exclusivamente personal y subjetiva.

Con respecto al sufrimiento físico se puede tener cierta capacidad para reconocerlo y validarlo, en la Tabla 1 se describen las principales razones para sedación paliativa ante sufrimiento físico (7), es importante resaltar que, aunque la disnea, el delirium y el dolor son los síntomas refractarios más frecuentes, también están descritas la náusea, el vómito y las hemorragias como síntomas en donde se ha requerido la sedación paliativa. En lo concerniente al sufrimiento emocional y espiritual es más difícil comprenderlo y estimarlo, siendo todavía cuestión de debate la aplicación de sedación paliativa en esas instancias (7).